Patiënt
Jan de Vries
Acute Opname, Kamer 3, Bed 2
Verslag
Aanmeldingsklachten
Jan de Vries meldt zich met aanhoudende pijn in de onderrug die sinds twee weken aanwezig is. De pijn wordt beschreven als een doffe, zeurende pijn, die verergert bij langdurig zitten of het tillen van zware objecten. Hij geeft aan dat hij daardoor minder goed kan functioneren op zijn werk.
CIO
Penicilline allergie
Notenallergie (pinda’s en walnoten)
Anamnese
Voorgeschiedenis: Geen eerdere rugklachten. Bekend met hoge bloeddruk (hypertensie), waarvoor hij medicatie gebruikt (lisinopril 10 mg). Geen allergieën bekend.
Familieanamnese: Vader overleden aan een hartinfarct op 68-jarige leeftijd; moeder heeft diabetes type 2.
Medicatie: Lisinopril 10 mg, dagelijks.
Leefstijl: Werkt als administratief medewerker (veel zittend werk). Beweegt weinig; Jan geeft aan dat hij zelden sport. Rookt niet en drinkt incidenteel alcohol.
Onderzoek
Lichte spierspanning in de lumbale regio, geen afwijkingen zichtbaar. Pijn bij palpatie in de onderrug (L4-L5). Beperkte flexibiliteit bij vooroverbuigen. Geen uitval van reflexen of spierkracht in de benen.
Diagnostische tests: Nog niet uitgevoerd. Indien de pijn aanhoudt, wordt mogelijk een röntgenfoto aangevraagd.
Diagnose
Lage rugpijn veroorzaakt door spierspanning en overbelasting, mogelijk gerelateerd aan een slechte houding en inactiviteit.
Behandelplan
Advies om gedurende de dag vaker korte pauzes te nemen en de zithouding te verbeteren.